Сестринское дело в терапии.

Задачи на неотложные состояния.

Задача №1

Медсестру ночью вызвали в палату к больному, у которого при каждом кашлевом толчке выделяется алая пенистая кровь.

Задания:

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

Эталоны ответов

1.У пациента возникло легочное кровотечение – о чем свидетельствует выделение алой пенистой крови при кашле.

2.Алгоритм оказания неотложной помощи

а. Вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;

б. Придать больному полусидячее положение с целью профилактики аспирации кровью и мокротой;

в. Обеспечить физический и психический покой для создания эмоционального комфорта;

г. Положить на грудь пузырь со льдом с целью сужения сосудов и уменьшения их кровонаполнения;

д. Давать больному глотать кусочки льда;

е. Приготовить к приходу врача кровоостанавливающие препараты:

· 10 % р-р кальция хлорида, дицинон;

· 10 % р-р глюконата кальция;

· 1% р-р викасола;

· 5% р-р аминокапроновой кислоты;

· Р-р желатиноля;

ж. выполнить назначения врача.

Задача №2

После инъекции инсулина пациент с сахарным диабетом пожаловался на резкую слабость, чувство голода, потливость, дрожь.

Задания:

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

Эталоны ответов:

1. У пациента развилось гипогликемическое состояние после введения инсулина, возможно в результате передозировки инсулина или если больной не поел после инъекции.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

а. Вызвать врача, так как состояние больного при гипогликемии может быстро и резко ухудшиться;

б. Срочно дать больному 2-3 кусочка сахара или сладкий чай, конфету для повышения уровня глюкозы в крови;

в. Осуществлять контроль за состоянием пациента: Ps, АД,ЧДД;

г. Обеспечить сбор анализов для контроля уровня глюкозы в крови и моче;

д. Выполнить назначения врача.

Задача №3

Медсестру вызвали к пациенту, которого ужали пчёлы. Пострадавший отмечает боль, жжение на месте укусов, затрудненное дыхание, слабость, тошноту, отечность лица, повышение температуры.

Объективно. Состояние средней степени тяжести. Лицо лунообразное за счет нарастающих плотных, белых отеков. Глазные щели узкие. Температура 39 ˚С, Ps-96 уд/мин, ритмичный;АД-130/80 мм.рт.ст.; ЧДД 22 в минуту.

Задания:

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

Эталоны ответов:

1. У пациента в результате множественных укусов пчел развилась аллергическая реакция – отек Квинке.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

а. Вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;

б. Обнаружить жалы и удалить их вместе с ядовитым мешочком, с целью уменьшения распространения яда в тканях;

в. Приложить холод на место укуса ( мера препятствующая распространению яда в ткани)

г. Подготовить к приходу врача Преднизолон (в ампулах), Лазикс (в ампулах)

д. Следить за состоянием пациента, осуществляя контроль за АД, пульсом, ЧДД, диурезом;

е. Выполнить назначения врача.

Задача №4

В гастроэнтерологическом отделении у больного с язвенной болезнью желудка внезапно возникли резкая боль, слабость, головокружение, рвота «кофейной гущей».

Объективно. Кожные покровы бледные, влажные, пульс 120 уд/мин малого наполнения и напряжения, АД 90/60 мм.рт.ст., живот при пальпации мягкий, болезненный.

Задания:

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

Эталоны ответов:

1. У больного с язвенной болезнью желудка развилось желудочное кровотечение, которое на основании субъективных данных: слабости, головокружения и объективных данных – бледности и влажности кожных покровов, снижение АД (90/60), рвоты «кофейной гущи»

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

а. Вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;;

б. Пациента уложить: на бок , приподнять( для предупреждения возможной аспирации)Провести уход при рвоте(рвотные массы сохраняются до прихода врача)

в. Запретить прием пищи, воды, лечебных препаратов;

г. Положить пузырь со льдом на эпигастральную область с целью уменьшения кровонаполнения сосудов;

д. Следить за состоянием пациента, контролируя АД, пульс, ЧЧДД;

е. К приходу врача приготовить: шприцы, кровоостанавливающие препараты (5% р-р аминокапроновой кислоты,1% р-р викасола, 10% р-р хлорида или глюконата кальция)

ж. Приготовить все для определения группы крови;

з. Медсестра выполняет все назначения врача.

Задача №5

В терапевтическом отделении больной 42 года предъявляет жалобы на внезапноразвивающийся приступ удушья. Больной сидит, опираясь руками о края кровати, грудная клетка в состоянии максимального вдоха, лицо цианотичное, выражает испуг,ЧДД-38 в мин. Одышка экспираторного характера, на расстоянии слышны сухие свистящие хрипы.

Задания:

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

Эталоны ответов:

1. У пациента приступ бронхиальной астмы на основании удушья, характерного вынужденного положения, экспираторной одышки, ЧДД – 38 вмин, сухих свистящих хрипов,слышных на расстоянии.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

а. Вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;

б. Расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить приток свежего воздуха;

в. Провести ингаляцию кислорода для улучшения оксигенации;

г. При наличии у пациента карманного дозированного ингалятора организовать прием препарата (1-2 вдоха) сальбутамола, беротека, для снятия спазма гладкой мускулатуры бронхов;

д. Приготовить к приходу врача для оказания неотложной помощи:

· Бронходилятаторы: р-р эуфиллина, р-р эфедрина, р-р адреналина

е. Выполнить назначения врача.

Задача №6

К медсестре здравпункта завода обратился мужчина. У него внезапно после физической нагрузки появились резкие боли в поясничной области справа с иррадиацией в паховую область , половые органы, мочеиспускание участилось, стало болезненным, малыми порциями. В анамнезе мочекаменная болезнь.

Объективно. Состояние средней тяжести, кожные покровы влажные, положительный симптом Пастернацкого справа, температура 36,3˚С, пульс 100 уд/мин, ритмичный, АД 130/85 мм.рт.ст.

Задания:

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

Эталоны ответов:

1. У пациента, в следствие физической нагрузки развился приступ почечной колики из-за спазма гладкой мускулатуры мочевых путей и движения камня.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

а. Вызвать скорую помощь;

б. Обеспечить пациенту психический и физический покой с целью создания эмоционального комфорта;

в. Положить грелку на поясничную область с целью снятия спазма гладкой мускулатуры мочевыводящих путей;

г. Обеспечить наблюдение за пациентом до прибытия врача, периодически измерять АД, пульс, ЧДД;

д. Приготовить к приходу врача для неотложной помощи препараты: 2% р-р но-шпы, 2% р-р папаверина гидрохлорида, 50% анальгина, баралгин( с целью обезболивания)

е. Выполнить назначения врача

Задача №7

К пациенту, находящемуся на стационарном лечении по поводу ИБС, ночью была вызвана медсестра , пациента беспокоили боли в области сердца сжимающего характера и отдающие в левую руку, чувство стеснения в груди.

Задания:

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

Эталоны ответов:

1. У пациента страдающего ИБС, возник приступ стенокардии, о чем свидетельствует боль сжимающего характера с иррадиацией влеву руку, чувство стеснения в груди.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

а. Вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;

б. Успокоить пациента, с целью снятия нервного напряжения для создания комфорта;

в. Придать пациенту удобное положение в постели;

г. Расстегнуть стесняющую одежду;

д. Обеспечить доступ свежего воздуха для улучшения оксигенации;

е. Поставить горчичники на область сердца с отвлекающей целью;

ж. Обеспечить контроль за состоянием пациента (АД, пульс, ЧДД)

з. Дать таблетку нитроглицерина под язык ,с целью снятия спазма коронарных артерий, если АД не ниже 90

и. Выполнить назначения врача

Задача №8

На пост к медсестре обратилась женщина 50 лет с жалобами на резкие боли, возникшие в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку, ключицу. Накануне пациентка употребляла жирную пищу. В анамнезе желчекаменная болезнь(ЖКБ).

Задания:

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

Эталоны ответов:

1. В результате нарушения диеты у больной с ЖКБ развился приступ печеночной колики. О чем говорит боль в правом подреберье, иррадиирующая в правую ключицу и лопатку.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

а. Вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;

б. Обеспечить психический и физический покой с целью создания эмоционального комфорта;

в. Обеспечить наблюдение за больной, осуществляю контроль АД, пульсом, температурой до прибытия врача;

г. Приготовить к приходу врача препараты для оказания неотложной помощи:

· Р-р но-шпы;

· Р-р папаверина гидрохлорида;

· Р-р баралгина.

д. Выполнить назначения врача.

Задача №9

В приемное отделение доставлена пациентка 32 года в бессознательном состоянии.

При объективном обследовании: состояние тяжелое, сознание отсутствует, дыхание шумное, редкое, глубокое. Мышечный тонус и тонус глазных яблок снижены, сухость кожных покровов, слизистых оболочек и языка. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Пульс 90 уд/мин, АД 90/60 мм.рт.ст. У пациентки обнаружена карточка больного сахарным диабетом.

Задания:

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

Эталоны ответов:

1. У пациентки страдающей сахарным диабетом развилась гипергликемическая кома, о чем свидетельствуют объективные данные: отсутствие сознания, дыхание по типу Куссмауля, явления дегидратации ( снижение мышечного тонуса и тонуса глазных яблок), характерный запах ацетона в выдыхаемом воздухе, снижение АД.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

а. Срочно вызвать врача и лаборантадля оказания квалифицированной медицинской помощи;

б. Обеспечить контроль за состоянием пациента(АД, пульс, ЧДД);

в. Взять у пациента кровь, мочу на исследования;

г. Приготовить к приходу врача препараты для оказания неотложной помощи

· Для в/в капельного введения: р-р Рингера, 0,9% р-р хлорида натрия, дисоль, ацесоль – подогретыедо 37˚С;

· Препараты инсулина короткого действия-актрапид;

д. Выполнить назначения врача.

Задача №10

В медпункт обратился мужчина 62 года, у которого после нервного перенапряжения час назад возник приступ жгучей боли за грудиной, которая не купируется нитроглицерином.

Объективно: сознание средней тяжести, кожные покровы бледные, тоны сердца приглушены, пульс 60уд/мин, АД 160/100 мм.рт.ст., ЧДД 22 в мин.

Задания:

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

Эталоны ответов:

1. У пациента после нервного перенапряжения в течении часа держатся жгучие боли за грудиной, которые не снимаются нитроглицерином. Данное состояние можно объяснить развившимся инфарктом миокарда.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

а. Вызвать скорую помощь для оказания квалифицированной медицинской помощи;

б. Создать психический и физический покой для обеспечения эмоционального комфорта для снятия стресса;

в. Уложить больного на спину с приподнятым головным концом;

г. Поставить горчичники на область грудины на область сердца с целью уменьшения гипоксии миокарда;

д. Дать разжевать ½ таблетки аспирина до приезда скорой помощи( с целью снижения агрегации тромбоцитов;

е. Сделать ЭКГ;

ж. Осуществлять контроль за состоянием (АД, пульс, ЧДД) до приезда скорой помощи

Задача №11

Во время взятия крови на биохимический анализ больной 18 лет внезапно потерял сознание.

Объективно : кожные покровы бледные, обычной влажности, пульс 100 уд/мин, ритмичный, малого наполнения, АД 90/60 мм.рт.ст..

Задания:

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

Эталоны ответов:

1. Обморок . Обоснование: внезапная потеря сознания во время взятия анализа крови у молодого человека (испуг); отсутствие значительных изменений гемодинамики ( пульс и АД)

2. Алгоритм действия м/с:

а. Вызвать врача с целью оказания зависимого сестринского вмешательства;

б. Уложить с приподнятым ножным концом с целью улучшения притока крови к головному мозгу;

в. Обеспечить доступ свежего воздуха с целью уменьшения гипоксии мозга;

г. Измерить АД,пульс;

д. Дать вдохнуть пары нашатырного спирта с целью стимуляции дыхательного и сосудистого центра;

е. Подготовить к приходу врача:

· Кардиотонические средства: кордиамин, кофеин(для парантерального введения);

ж. Выполнить назначения врача.

Задача №12

Медицинскую сестру срочно пригласила в палату: пациент 50 лет внезапно потерял сознание и сестра выяснила, что мужчина страдает сахарным диабетом и недавно ввел себе инсулин.

Объективно: кожные покровы влажные, тургор кожи не изменен, пульс 60 в минуту, слабого наполнения и напряжения. Дыхание поверхностное, ЧДД 22 в 1 минуту, зрачки расширены. Слюнотечение.

Задания:

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

Эталоны ответов:

1. После введения инсулина (возможно передозировка) развилась потеря сознания, связанная с резким снижением сахара в крови - гипогликемическая кома.

2. Алгоритм действий медсестры:

а. вызвать врача им лаборанта;

б. уложить пациента, повернув голову набок, предотвращая развитие аспирации;

в. обеспечить доступ свежего воздуха для улучшения оксигенации крови; контроль пульса, ЧДД, АД, наблюдать за внешним видом больного до прибытия врача;

г. подготовить к приходу врача р-р 40% глюкозы, р-р 5%, глюкозы;

д. выполнять назначения врача.

Задача №13

Медсестру, вызвали в палату к пациенту, страдающему мочекаменной болезнью. Пациент 42 года вечером за ужином съел селедку и много пил воды. Ночью у него появились резкие боли в поясничной области с иррадиацией в паховую область, частое болезненное мочеиспускание. Объективно: поведение беспокойное, мечется, стонет. Кожные покровы обычной окраски, влажные, ЧДД 22 в минуту, пульс 100 в минуту, живот вздут, мягкий, умеренно болезненный при пальпации, симптом Пастернацкого резко положительный справа.

Задания:

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

Эталоны ответов:

1. В результате несоблюдения диеты у больного развился приступ почечной колики.

2. Алгоритм действий медсестры:

а. вызвать врача с целью оказания квалифицированной помощи;

б. применить теплую грелку на поясницу, уменьшающую болевой синдром;

в. выдать судно, банку для контроля за выходом камня;

г. контроль пульса, ЧДД, АД;

д. дать 10 капель цистенала на сахар под язык для снятия спазма;

е. подготовить к приходу врачаношпу, папаверинагидрохлорид, баралгин.

Задача №14

В терапевтическое отделение областной больницы поступила пациентка 50 лет с жалобами на сильную головную боль в затылочной области, рвоту, мелькание мушек перед глазами. Ухудшение состояния связывает со стрессовой ситуацией. Объективно: состояние тяжелое, возбуждена, кожные покровы лица гиперемированы, пульс 100 уд.в мин., ритмичный, напряжен, АД 220/1 10 мм рт. ст.

Задания:

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

Эталоны ответов:

1. Гипертонический криз.

Обоснование:

· жалобы на головную боль в затылочной области, рвоту, мелькание мушек перед глазами;

· ухудшение состояния в связи со стрессом;

· возбуждение, гиперемия кожи, напряженный пульс, повышение АД.

2. Алгоритм действий медсестры:

а. Вызов врача с целью оказания квалифицированной помощи;

б. Обеспечить физический и психический покой, исключение звуковых и световых раздражителей;

в. Обеспечить доступ свежего воздуха или оксигенотерапию с целью уменьшения гипоксии;

г. Придать положение с приподнятым изголовьем с целью оттока крови на периферию;

д. Поставить горчичники на икроножные мышцы с целью расширения периферических сосудов;

е. Обеспечить приём корвалола, настойки пустырника.

ж. Подготовить и ввести по назначению врача лекарственные препараты: каптоприл, анаприлин, лазикс с целью снижения АД.

з. Наблюдать за внешним видом, пульсом, АД с целью контроля состояния;

и. Выполнять назначения врача.

Задача №15

Пациентка Д., 24 года находится на лечении в гематологическом отделении с диагнозом острый лейкоз. Обратилась к медсестре с жалобами на носовое кровотечение.

Объективно: пациентка возбуждена, лицо бледное, из левого носового хода струйка крови темно – красного цвета, ЧСС 80 уд/мин, АД 120/80 мм.рт.ст., ЧДД 20 в минуту.

Задания:

3. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

4. Составьте алгоритм неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

Эталоны ответов:

1. Острое носовое кровотечение у пациентки с лейкозом (обоснование: выделение крови из левого носового хода)

2. Алгоритм действий м/с:

а. Усадить пациентку на стул, наклонить голову немного вперед, сделать пальцевое прижатие носового хода ( можно с помощью пальца пациентки);

б. Вызвать врача через третье лицо;

в. Успокоить пациентку, попросить не глотать кровь, а выплевывать ( обеспечить емкостью для сплевывания крови и полотенцем), холод на переносицу;

г. Провести переднюю тампонаду левого носового хода турундой с 3% р-ом перекиси водорода;

д. Подготовить к приходу врача дицинон 12,5%, аминокапроновую кислоту 5%, 10% р-р хлорида кальция

е. Контроль АД, пульса, ЧДД.

Задача №16

В терапевтическом отделении пациент, страдающий гипертонической болезнью, пожаловался медсестре на то, что у него появилась одышка, чувство «нехватки воздуха», кашель с выделением розовой пенистой мокроты.

При осмотре: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, цианотичные. Дыхание шумное, клокочущее, изо рта выделяется розовая пенистая мокрота, ЧДД 35 в мин, тоны сердца глухие, пульс 120 в мин., АД 210/110 мм.рт.ст.

Задания:

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

Эталоны ответов:

1. У пациента на фоне гипертонического криза (АД 210\110)развилась острая левожелудочковая недостаточность (отек легких), о чем свидетельствуют одышка, шумное клокочущее дыхание, кашель с розовой пенистой мокротой.

2. Алгоритм действий м/с:

а. Вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;

б. Обеспечить положение сидя с опущенными ногами для уменьшения притока венозной крови к сердцу, создать абсолютный покой, освободить от стесняющей одежды для улучшения условий дыхания;

в. Очистить ротовую полость от пены и слизи, с целью удаления механических препятствий прохождению воздуха;

г. Обеспечить ингаляцию увлажненного кислорода через пары этилового спирта с целью улучшения условий оксигенации и профилактика пенообразования;

д. Наложение венозных жгутов на конечности с целью депонирования крови( по назначению врача)

е. Обеспечить контроль за состоянием пациента(АД, пульс, ЧДД)4

ж. Приготовить к приходу врача: гипотензивные препараты(анаприлин), мочегонные(лазикс), строфантин;

з. Выполнить назначения врача.

Задача №17

Во время после внутримышечного введения пенициллина, пациент пожаловался на беспокойство, чувство стеснения в груди, слабость, головокружение, тошноту. АД (60/20 мм рт. ст., пульс 120 уд/мин, слабого наполнения и напряжения.

Задания:

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

Эталоны ответов:

1. У пациента в ответ на введение пенициллина развился анафилактический шок, о чем свидетельствует появившееся беспокойство, чувство стеснения в груди, тошнота, снижение АД, тахикардия.

2. Алгоритм действий м/с:

а. Прекратить введение пенициллина, предварительно потянув поршень на себя, с целью уменьшения введённой дозы. Удалить шприц.

б. Срочно вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;

в. Измерить АД, пульс, манжетку оставить на руке

г. Уложить пациента с приподнятыми ногами с целью притока крови к головному мозгу на 20˚;

д. Расстегнуть стесняющую одежду и обеспечить доступ свежего воздуха;

е. Заполнить капельную систему с физраствором, подключить к вене;

ж. Если врач не пришел, набрать 1мл адреналина с 20 мл физраствора, вводить в резинку капельницы по 4-5 мл под контролем АД, пока оно не повысится до 90. ЕслиАДповысилось оставляем капельницу с физраствором капать до прихода врача.